Обязательное медицинское страхование (ОМС) в вопросах и ответах.

Что такое обязательное медицинское страхование?

ОМС – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

В чем заключается основная цель ОМС?

Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах (территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования.

Как образуются финансовые средства ОМС?

Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?

Территориальная программа ОМС – это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

В нее в частности включены:

- экстренная медицинская помощь;

-амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС);

-стационарная помощь при:

—острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

—патологии беременности, родах и абортах;

—плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

Какие виды медицинской помощи не входят в Территориальную программу обязательного медицинского страхования?

Программа ОМС НЕ ВКЛЮЧАЕТ лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов.

Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению.

В него, например, входят:

операции на открытом сердцe (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца),

проведение гемодиализа,

химиотерапия острого лейкоза,

трансплантация костного мозга,

трансплантация почек,

лучевая терапия,

химиотерапия,

реанимация новорожденных.

Какие виды медицинской помощи могут оказываться медучреждениями на коммерческой основе, то есть за счет личных средств граждан?

Перечень видов медицинской помощи, за которые в государственных медицинских учреждениях с граждан может взиматься плата, определены приказом Комитета по здравоохранению по Вашему месту жительства. Этот перечень должен быть вывешен на видном месте в каждом медицинском учреждении.

Прежде всего это:

-проводимые в порядке личной инициативы граждан (то есть без направлений из поликлиники) консультации специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий;

-лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД);

-диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение);

-наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы;

-проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам;

-санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях);

-косметологические услуги;

-гомеопатическое лечение;

-зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством);

-лечение сексологической патологии;

-искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение;

-лечение логоневрозов у взрослых;

-обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными;

-медико-психологическая помощь;

-дополнительные бытовые и сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор в палате и т.п.).

Если пациенту предлагают заплатить деньги за медицинские услуги, не упомянутые ни в одном из вышеперечисленных 15-ти пунктов – за разъяснениями следует обратиться в свою страховую компанию.

Где можно получить подробную информацию об ОМС?

Подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно получить у экспертов страховой компании, которая Вас обслуживает, в Территориальном фонде ОМС, у дежурного инспектора Комитета по здравоохранению по телефону, у оператора круглосуточной справочной службы медико-социальной помощи.

Что такое полис ОМС?

Это документ, который удостоверяет заключение договора обязательного медицинского страхования в пользу гражданина. В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, и телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав.

Зачем нужен полис ОМС?

Он дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике по месту Вашего проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.

Где можно получить и обменять полис ОМС?

Работающие граждане получают полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Если гражданина не устраивает страховая компания, предложенная работодателем, он вправе выбрать другую (из числа имеющих соответствующую лицензию) и потребовать заключения договора страхования.

Если работодателем не заключен договор страхования, работник является застрахованным районной администрацией по месту жительства, при этом он вправе требовать от работодателя заключения договора страхования.

В случае возникновения вопросов следует обратиться за их разъяснением в Территориальный фонд ОМС по телефону. Подробная информация содержится также на информационном портале www.ffoms.ru.

Неработающие граждане, в том числе дети и пенсионеры, получают полис в пунктах выдачи полисов страховой медицинской организации, обслуживающей их район, где они зарегистрированы постоянно или временно. Документом, подтверждающим регистрацию, для взрослых может быть паспорт, временное удостоверение, справка из милиции или форма №9, для детей – свидетельство о рождении и форма №9.

Адрес и телефоны страховой компании и ее пунктов выдачи полисов можно узнать в ближайшей поликлинике или позвонив в Территориальный фонд ОМС по телефону.

Что делать с полисом ОМС?

При смене места жительства, паспортных данных застрахованный обязан вернуть полис в страховую компанию, выдавшую его. После постановки на регистрационный учет по новому месту жительства (либо после смены паспорта) нужно получить новый страховой полис в страховой компании.

При смене места работы работающие граждане при увольнении с постоянного места работы обязаны вернуть полис работодателю, а работодатель передать его страховой медицинской организации не позднее десяти дней после увольнения.

Где действует полис ОМС, выданный по месту Вашего места жительства?

Полис действителен на всей территории Российской Федерации. Уезжая из Вашего города в отпуск или командировку, не забывайте брать с собой полис.

Что делать, если полис ОМС утерян?

В этом случае застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченный полис считается недействительным, и исключается из единой информационной базы системы ОМС Вашего города. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым страховым полисом. При этом она вправе взимать плату за повторную выдачу полиса в размере 0,1 МРОТ.

Что делать, если у гражданина несколько полисов?

Уточнить, какой из полисов действующий, можно в своей страховой компании, в Территориальном фонде ОМС по телефону, на информационном портале www.ffoms.ru.

Какие права в системе ОМС имеют иногородние граждане?

Иногородние граждане, имеющие действующий полис, выданный в другом Субъекте Федерации, имеют те же права на получение медицинской помощи, что и граждане населенного пункта, где Вы проходите лечение.