Интенсивная терапия при неврологической патологии

31.08.2015

А. Повышенное внутричерепное давление 1. Физиология a. Внутричерепное давление (ВЧД) — функция от податливости свода черепа и объёма его содержимого (паренхима мозга, СМЖ, находящаяся в сосудах кровь, интерстициальная жидкость). Податливость этой системы может изменяться в зависимости от степени окостенения черепа, расхождения швов, наличия или отсутствия родничков. B. В нормальных условиях мозговой кровоток стабилен при довольно широком диапазоне изменений водного баланса и АД. 2. Причины повышенного ВЧД a. Увеличение массы мозга (опухоль) B. Увеличение объёма СМЖ (гидроцефалия) c. Увеличение ОЦК (артериовенозные свищи) d. Увеличение объёма интерстициальной жидкости (отёк мозга) e. Скопление жидкости во внесосудистом пространстве (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные или внутримозговые кровоизлияния). 3. Патогенез a. ВЧД может оставаться постоянным в течение различного времени по причине: Шунтирования крови из венозных синусов в центральные вены грудной полости Шунтирования спинномозговой жидкости из желудочков в спинной мозг B. Как только внутричерепной объём превышает возможности свода черепа расширяться и исчерпывается компенсаторный механизм шунтирования СМЖ и венозной крови, ВЧД начинает резко повышаться. Механизм ауторегуляции ВЧД может быть утрачен (т.е. мозговой кровоток может начать увеличиваться пропорционально увеличению АД). Давление, оказываемое на ствол мозга может вызвать рефлекс Кушинга (брадикардия, гипотензия). Длительное повышение ВЧД может вызвать вклинивание мозга и смерть от компрессии структур ствола (например, при опухоли или тяжёлом отёке мозга). 4. Лечение a. Мониторинг ВЧД можно измерить непосредственно с помощью нескольких видов устройств. Всем больным, которым необходим мониторинг ВЧД, следует наладить непрерывный контроль за АД. Может потребоваться мониторинг центрального венозного давления. Необходим непрерывный мониторинг ЧСС и ритма сердца. Снижение внутричерепного объёма Масса мозга. Частичное или полное иссечение опухоли может нормализовать ВЧД. У больных с нестабильным состоянием, или при быстро прогрессирующем его ухудшении, могут потребоваться другие вмешательства. Ликвор извлекают непосредственно из желудочков через вентрикулостому (формируют только при наличии гидроцефалии). Можно уменьшить ОЦК Величина мозгового кровотока прямо пропорциональна рС02 в физиологических пределах (20-60 мм рт. ст) Таким образом, гипервентиляция (рС02 25-30 мм рт. ст.) вызывает уменьшение ОЦК и ВЧД. Церебральной вазоконстрикции можно достичь непрерывной инфузией барбитуратов короткого действия (например, пентобарбитала). Придание голове возвышенного положения может способствовать дренированию венозной крови во внутренние яремные вены. Объём интерстициальной жидкости можно уменьшить Стимуляцией диуреза осмотическим диуретиком (маннитол) Мягкой дегидратацией Введением барбитуратов Введением стероидов Экстраваскулярное скопление жидкости, проявляющееся симптомами объёмного образования, подлежит эвакуации. В острых ситуациях можно прибегнуть к более быстрым методам снижения ВЧД (например, гипервентиляция). с. Податливость черепа можно увеличить: Краниотомией (наложение фрезевых отверстий) Гемикраниотомией (паллиативное и уродующее вмешательство, применяют редко). Расхождение швов может временно уменьшить давление и клинические проявления даже при наличии увеличивающегося объёмного образования.